Depression - Algorithmus für die Praxis

• Liegen mindestens 2 Haupt- und 2 Nebensymptome vor sollte geklärt werden
• ob diese eher einer depressiven Symptomatik oder einer anderen psychischen Störung zuzuordnen sind (Differenzialdiagnostik).

   Ausschluss:

• organische Ursache  (z.B. chronische Schmerzen, Schilddrüsenunterfunktion..)
• hirnorganische Ursache
• Gebrauch oder Missbrauch psychotroper Substanzen (C2, Drogen)

     Notfalleinweisung wenn (NVL 33):

• akute Suizidalität: Tests zur Abschätzung des Suizidrisikos
• schwerwiegende psychosoziale Faktoren
• deutliche psychotische Symptome

• für die Auswahl der Therapiestufe und für die Überprüfung, 
• ob die begonnen Therapie wirksam ist,
• eignen sich Depressions-Skalen wie das Beck Depressionsinventar.

• Nichtmedikamentöse Behandlungen können bei leichten und mittelschweren Depressionen  alternativ statt Antidepressiva
• oder zusätzlich zu Antidepressiva eingesetzt werden,
• bei schweren Depressionen sollen unbedingt beide Behandlungsmethoden kombiniert werden!

• Hat der Patient schon gute Erfahrungen mit einer Substanz
• Bestehen Kontraindikationen oder Einschränkungen durch Begleiterkrankungen
• Gibt es erwünschte Nebenwirkungen
• Welche Nebenwirkungen sind für den Patienten inakzeptabel

• Wenn der Patient schon einmal ein Antidepressivum genommen hat
• Es geholfen ihm/ihr hat
• Und es vertragen wurde
• So sollte man bei dieser Substanz bleiben (Bschor 177)

jüngere Menschen, insbesondere mit suizidalen Tendenzen

SSRI

Blutungsrisiko ( AK-Therapie, Blutung, HAS-Bleed)

SSRI

Demenz

Trizyklika

Herzinsuffizienz

Trizyklika

Benigne Prostata-Hyperplasie

Trizyklika

Gaukom

Trizyklika

Epilepsie

Bupropion (Wellbutrin®)

Adipositas, Diabetes

Mirtazapin, Mianserin

Müdigkeit bei Schlafstörung

Trizyklika: Amitriptylin (Saroten®)

und Nortriptilen (Nortrilen®)[2]

SSRI: Trazodon (Trittico®)

 2. Wahl wg. Agranulozytose-Risiko Mitrazapin

Gewichtszunahme bei Apetittlosigkeit und Gewichtsverlust

Mirtazapin (NVL 71)

Venlafaxin

Lithium (NVL 183)

Reduktion Insulinbedarf bei DM

SSRI (NVL 144)

Gewichtszunahme

meiden: Mirtazapin, Mianserin,

Sexuelle Störung

meiden: SSRI, SNRI,

insbesondere Venlafaxin (NVL 71)

Substanz

Anfangs-dosierung mg/Tag

Standard-

Tagesdosis

mg/Tag

Plasmaspiegel

basal vor Einnahme ng/ml

klassische SSRI &SNRI

Citalopram

20

40

50-110

Sertalin

50

50-100

10-150

Duloxetin

30-60

60

30-120

Venlafaxin

37,5-75

60

30-120

tri- & tetrazyklische Antidepressiva

Amitriptylin

25-50

75-300

80-200

Maprotilin

(Ludiomil®)

25-50

75-225

75-130

Autorezeptorblocker

Trazodon (Trittico®)

50-100

200-400

650-1500

Mirtazapin

15

15-45

30-80

andere Stoffgruppen

Bupropion (Wellbutrin®

150

150-300

225-1500

Moclobemid (Aurorix®)

150

300-600

300-1000

Lithium (Quilonorm®)

8-12

nach Plasmaspiegel

 0,6-0,8 mmol/l

• Ziel der Behandlung ist es die Standarddosis so rasch als möglich zu erreichen
• Jüngere können bei klassischen SSRI direkt mit der Standarddosierung starten
• Bei den übrigen muss aus Verträglichkeitsgründen mit einer niedrigen Startdosis begonnen werden
• Hierdurch ergibt sich eine Aufdosierungsphase (Bschor 181)

• Bei Antidepressiva kann die gesamte Tagesdosis einmal am Tag eingenommen werden
• Bei sedierenden Antidepressive vor dem Schlafen gehen
• Die übrigen Antidepressiva am Morgen.

• Bei Antidepressiva (ausgenommen SSRI) soll die Aufdosierung ab dem 2. Behandlungstag beginnen
• Grundsatz: so kurz wie möglich, so rasch wie verträglich.
• Da in der Aufdosierungsphase noch keine zuverlässige Wirksamkeit besteht,
• ist die Aufdosierung verlorene Zeit für die Behandlung

• SSRI können / dürfen nicht aufdosiert werden,
• sie haben keine Dosis-Wirkungs-Beziehung!
• Das bedeutet eine höhere Dosierung wirkt nicht besser,
• abwer das Risiko für UAW steigt stark! (Bschor 190)
  

• Sobald die Standarddosis erreicht ist beginnt die Phase der Wirklatenz,
• diese beträgt 3-4 Wochen, bei älteren Menschen kann sie 6 Wochen betragen.
• Legen Sie mit dem Patienten fest ob sie 3 – 4 oder 6 Wochen warten wollen,
• am Ende der Wirklatenz steht der Entscheidungstag!

• Es geht in der Latenzzeit nicht um die Frage ob das Antidepressivum hilft!!!
• Es soll 1 x in der Woche geprüft werden:
• ob sich die Depression zwischenzeitlich verschlechtert hat
• ob Suizidgedanken bestehen
• ob die Nebenwirkungen unerträglich sind, aber...
• es lohnt sich oft durchzuhalten, Übelkeit und Schwindel vergehen meist nach ein paar Tagen!

• Am Entscheidungstag sollte bewertet werden ob der Patient auf das Medikament angesprochen hat
• „Angsprochen“ bedeutet nicht, dass alle depressiven Symptome verschwunden sein müssen,
• das kann auch bedeuten, dass sich zumindest einige Symptome deutlich abgemindert haben
• Solche Einschätzungen sind mitunter schwierig, deshalb wurde vor Behandlungsbeginn
• Das Beck-Depressions-Inventar erhoben – wiederholen Sie den Test jetzt! (Bschor 181-4)

• Wenn der Patient auf die Behandlung angesprochen hat,
• sollte er das Medikament in gleicher Dosis weiternehmen,
• es ist wahrscheinlich, dass sich die Depression dann vollständig bessert.

• Über die vollständige Besserung hinaus
• sollte das Mittel 6 – 9 Monate weiter genommen werden,
• dann sollte das Medikament ausschleichend
• über 4-6 Wochen abgesetzt werden.

• Wenn nach 3 – 6 Wochen die depressiven Beschwerden unverändert sind,
• sollte die Medikation geändert werden.
• Das ist keine Selbstverständlichkeit
• Nicht selten wird sie trotzdem Jahre weiter genommen. (Bschor 188)

• Beendigung der Medikation
• Dosis erhöhen
• Kontrolle des Antidepressivum-Blutspiegels
• Wechsel auf ein anderes Antidepressivum
• Kombination von 2 Antidepressiva
• Augmentation mit Lithium
• Augmentation mit einem Neuroleptikum
• Elektro-Krampftherapie EKT
• Lichttherapie