HerzASS & Co.

von: Christoph Fischer

Suchbegriffe: HerzASS, ThromboASS, ASS, Thrombozytenfunktionshemmer, Thrombozyten-Funktions-Hemmer, TFH, Plättchenaggregationshemmer, Plättchen-aggregations-hemmer, Aspirin, Clopidogrel, Primärprävention, Sekundärprävention, Dipyridamol, P2Y12-Inhibitoren, Cytochrom CYP 2C19, Plavix, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Triple-Therapie, Trippel-Therapie, Dreifach-Therapie, Stent, BMS, DES, Sirolimus, Everolimus, Paclitaxzel, Egidi, Koronarsyndrom, Coronarsyndrom, Efient, Blilique, Warfarin, CAPRIE-Studie, PCI-CURE-Studie, loading dose, Prodrug [1]

Schaden - Nutzenabwägung

Primärprävention	Nutzen in NNT	Sekundärprävention	Nutzen in NNT
Kardiovaskuläres Ereignis	1667	Kardiovaskuläres Ereignis	50
Herzinfarkt	2000	Herzinfarkt	77
Schlaganfall	3000	Schlaganfall	200
Todesfall	Kein Nutzen	Todesfall	333
Schaden	NNH	Schaden	NNH
Schwere Blutung	3333[1]	Schwere Blutung	400[2]

Ab welcher Risikostufe wird Primärprävention mit TFH empfohlen?

Die Anwendung von 100 mg ASS in der Sekundärprävention steht außer Zweifel
ab einem 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Events von 6–10 % wird eine Langzeit-Therapie mit ASS 75–100 mg empfohlen (schwacher Evidenzgrad 2b)
Diabetes plus zumindest ein weiterer Risikofaktor gilt allgemein als Indikation[3]

andere Thrombozyten-Funktions-Hemmer (TFH)

Clopidogrel

statt ASS nur bei arterieller Verschlusskrankheit Vorteile (Jahresrate: 3,7 : 4,9 %, NNT 87),
satt ASS nur bei echter KI: ASS-Asthma, Allergie, cave:nicht bei Ulcus!
keine Indikation bei Z.n. Schlaganfall unter ASS[4]

Prasugrel

sollte nicht verwendet werden,
Nutzen-Risiko- Verhältnis ungünstig (Blutungen)[5]

Duale TFH

ASS + Dipyridamol: keine Hinweise oder Belege für einen Zusatznutzen gegenüber der Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel[6]
ASS + Clopidogrel: nach elektiver Implantation neuerer beschichteter Stents reicht im Allgemeinen eine duale Plättchenhemmung über sechs Monate.[7]
ASS + Ticagrelor: sollte bei Stentimplantation nach akutem Koronarsyndrom ein Jahr lang eingenommen werden[8]

Triple-Therapie

ASS+Clopidogrel+VKA nach Stent bei Indikation für OAK

So kurz wie möglich:
Stent unbeschichtet: 4 Wochen, dann nur VKA,
Stent beschichtet + stabile KHK: 1-6 Mo je nach Beschichtung,[10] dann nur VKA
Stent beschichtet + akutes Koronarsyndrom: Triple 6 Mo, dann Clopidogrel+VKA weitere 6 Mo, dann nur VKA[11]
INR-Ziel 2-2,5
Planbare OP´s verschieben
Kein Ticagrelor, fehlende Erfahrung

Welcher Thrombozytenaggregationshemmer bei Risikopatienten für Ulcusblutungen?

ASS + PPI ist Clopidogrel bei Patienten mit Ulcus deutlich überlegen
Clopidogrel hat ein höheres Ulcus- und Blutungsrisiko als ASS + PPI[9]

Literatur:

[1] Soweit nicht anders angegeben: Bachler H. Fischer C. Leitfaden Allgemeinmedizin 2016 Kapitel 9.19

[2] http://www.thennt.com/nnt/aspirin-for-cardiovascular-prevention-after-prior-heart-attack-or-stroke/

[3] Viktor A et al.: Diabetes mellitus ist assoziiert mit einer erhöhten Plättchenaggregation: Pathophysiologische Aspekte und Rolle der antithrombotischen Therapie. Austrian Journal of Cardiology 2011;18(5- 6):126-133

[4] https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/Leitlinien-Entwuerfe/053-041_Neue%20Thrombozyten-Aggregationshemmer/053-041k_S2e_Neue-Thrombozyten-Aggregationshemmer-TAH_2019-08.pdf

[5] ebenda

[6] www.arznei-telegramm.de: Bewertung: Azetylsalizylsäure + Dipyridamol, letzte Änderung: 23. 01. 2015

[7] https://www.arznei-telegramm.de/html/htmlcontainer.php3?produktid=118_01&artikel=1412118_01k

[8] a-t 2011; 42: 1-2 und 2012; 43: 57-9

[9] Barkun AN et al.: International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101-113.

[10] https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/Leitlinien-Entwuerfe/053-041_Neue%20Thrombozyten-Aggregationshemmer/053-041k_S2e_Neue-Thrombozyten-Aggregationshemmer-TAH_2019-08.pdf

[11] ebenda

erstellt 10-2019