• Schlaf- und Beruhigungsmittel
• Einschlafprobleme
• Durchschlafstörungen
• Schlafmittel in der Entlassungsmedikation
• Schlafhygiene
• Medikamentöse Behandlung
• Benzodiazepine
• Halbwertszeit der Benzodiazepine
• Sehr kurz wirksam
• kurz wirksam
• mittellang wirksam
• lang wirksam
• ultralang wirksam
• Nebenwirkungen
• Tagesmüdigkeit
• Angstsymptomatik
• Anterograde Amnesie und Schlafwandeln
• Toleranzentwicklung
• Verhaltensstörungen
• Abhängigkeit
• Entzugssymptome
• Nutzen-Risiko-Abwägung
• Regeln bei der Verschreibung
• Medikamentöse Alternativen zu den Benzodiazepinen
• Pflanzliche Präparate
• Antidepressiva
• Absetzsyndrom unter Antidepressiva
• Neuroleptika

• Abnahme der psysiologischen Schlafdauer: Senioren, die zu früh ins Bett gehen wachen nach 5 - 6 Stunden „mitten in der Nacht“ ausgeschlafen auf.
• Depression geht oft mit Durchschlafstörung einher
• Somatische Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz, Schilddrüsenüberfunktion, Asthma, COPD und Schlafapnoe, können Insomnie verursachen.

• Zubettgehen zur richtigen Zeit
• Vermeiden von Tagesschläfchen
• Vermeiden von Schlafen vor dem Fernseher
• Vermeiden stimulierender Getränke (z.B. Koffein im grünen und schwarzen Tee) am
• Abend
• Vermeiden von Alkohol, der typischer Weise nur das Einschlafen fördert und in der 2.
• Nachthälfte Wachliegen bewirkt
• Vermeiden von aufregender Lektüre und Sport zu spät am Abend
• Meiden anderer Aktivitäten im Bett als Schlaf und Sex
• Besonders negativ wirkt sich das krampfhafte Einschlafenwollen aus. Wenn der Patient nicht einschlafen kann, soll er nicht länger als 15 Minuten im Bett bleiben, sondern aufstehen, z.B. einen Apfel essen, sanfte Musik hören oder etwas Lesen, bis er schläfrig wird.

• Triazolam (Halzion®) mit 2 - 3 h und
• Zoldipem (Ivadal®) mit 2 h

• Brotizolam (Lendorm®) mit 4 – 6 h

• Oxacepam (Oxahexal®, Anxiolit®, Adumbran®) mit 8 h

• Nitrazepam (Mogadon®) mit 30 h,
• Flunitrazepam (Rohypnol®, Sommnubene®) mit 16 - 32h, beim Abbau entsteht ein aktiver Desmethyl-Metabolit mit einer HWZ von weiteren 28 h!

• Diazepam (Valium®, Gewacalm®, Psychopax®) mit 80 h. Durch mehrere ebenfalls hypnotisch / sedierend wirksame Metabolite erreicht das klassische Benzodiazepin Diazepam eine HWZ von 80 Stunden!

• Eine Meta-Analyse im „British Medical Journal“ kommt zum Schluss,
• dass bei über 60-Jährigen unter Hypnotika die Wahrscheinlichkeit einer Nebenwirkung höher ist
• als die Aussicht auf einen verbesserten Schlaf (Infomed 2.12.2005)

„Eine Grundregel ist die strenge Indikation und das Vermeiden wahlloser Verschreibungen. Nur transiente und kurzzeitige Insomnien stellen eine Indikation für Schlafmittel dar. Aufnahme in ein Spital, die Nacht vor einer Operation, Schlaflosigkeit infolge Schmerzen, deren Abklingen in den nächsten Tagen vorauszusehen ist, und Schlaflosigkeit infolge belastender, zeitlich begrenzter Lebenssituationen sind sinnvolle Indikationen. Eine rigorose Verweigerung der Verschreibung von Schlafmitteln für Personen in akuten und schwerwiegenden Lebensschwierigkeiten ist unärztlich und kann gefährlich sein. Kurzschlusshandlungen, Verkehrsunfälle durch Übermüdung und Fehlhandlungen können die Folge sein. Problematisch ist die Indikation bei chronischen Insomnien.

Prinzipiell stellen chronische Insomnien keine Indikation dar.

Wirkungsverluste, Abhängigkeitsentwicklung, Tagesmüdigkeit und andere Nebenwirkungen sowie spezifische Kontraindikationen infolge des Grundleidens (z.B. Alkoholismus, Schlafapnoe) sind Gründe dafür. Andererseits sind es gerade chronisch Schlaflose, die den Arzt am häufigsten wegen Insomnie aufsuchen. Die Situation bei alten Patienten wird weiter unten besprochen. Bei chronischer psychophysiologischer Insomnie kann die kurzzeitige Verordnung von Schlafmitteln als begleitende Maßnahme der Verhaltenstherapie den Fehlzirkel durchbrechen. Die gleichen Dienste kann aber gelegentlich auch die Verordnung von Phytopharmaka, Teemischungen oder Placebos (siehe unten: schwach wirksame Mittel) tun. Im übrigen ist die chronische Insomnie ein ernst zu nehmendes Problem, das - wenn immer möglich - ätiologisch zu behandeln ist.

Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der Indikation

Kurz wirksame Benzodiazepine haben den Vorteil des raschen Wirkungseintritts und fehlenden Tagesmüdigkeit, den Nachteil kompensatorischen Schlaflosigkeit und Ängstlichkeit, die Gefahr einer anterograden Amnesie, des Wachwerdens vor der erwünschten Zeit sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit von Entzugssymptomen.

Lang wirksame Medikamente kumulieren und hinterlassen Tagesmüdigkeit bis hin zur Pseudodemenz.

Mittellang wirksame Schlafmittel haben die Vor- und Nachteile beider Gruppen in abgeschwächter Form.

Immer wird man die niedrigste Dosis verschreiben. In der Praxis ist dieser Grundsatz gelegentlich zu relativieren. Bei akuter Schlaflosigkeit kann es sinnvoll sein, sofort eine höhere Dosis zu wählen. Auf diese Weise werden wiederholte Einnahmen mit zersplittertem Schlaf vermieden.

Intervalltherapie

In jeder Indikation sollen Schlafmittel mit strenger zeitlicher Begrenzung verordnet werden. Patienten sind vor Therapiebeginn ausführlich zu informieren. Die abgegebene Menge soll klein sein, Dauerrezepte sind unbedingt zu vermeiden. Erstreckt sich der Verordnungszeitraum über eine Woche, kann eine Intervalltherapie, z.B. jeden zweiten Tag, sinnvoll sein. Die Erfahrung, dass es auch ohne Tabletten geht, bedeutet für einen Patienten mit psychophysischer Insomnie manchmal Heilung. Die Intervalltherapie hat auch den Vorteil, dass eine allzu rasche Toleranzentwicklung vermieden wird.

Absetzen

Wegen der Gefahr der Rebound- und Entzugsphänomene soll das Absetzen nach längerem Gebrauch (1-2 Wochen) schleichend erfolgen. Dies gilt insbesondere für Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit. Jene mit langsamer Ausscheidung hingegen bewerkstelligen das Ausschleichen quasi durch ihre eigene Pharmakokinetik.

Therapie der Insomnie im Alter

Schlafstörungen im Alter sind für Patienten, Angehörige, Pflegepersonal und Ärzte ein immenses Problem.  Die Pävalenz steigt von 9 % bei jungen Menschen (20 - 29 Jahre) auf 21 % im Alter (60 - 69 Jahre) an.  Viele ältere Personen haben Schwierigkeiten einzuschlafen, wachen in der Nacht immer wieder auf, erwachen früh am Morgen, dösen untertags und fühlen sich durch den Schlaf nie erfrischt. Daneben wirken aber auch eine Reihe körperlicher Erkrankungen, die mit dem Alter zunehmen, schlafraubend. Alte Menschen müssen meist eine Reihe von Medikamenten einnehmen, von denen einige stimulierend wirken. Schlechte Schlafgewohnheiten, Schläfchen untertags und Bewegungsmangel bis hin zu ständigem Liegen im Bett tun das ihrige.

Sundowning

Ein insbesondere für die Angehörigen gemeinschafts- und familienzerstörendes Symptom ist die nächtliche Unruhe („Sundowning") cortical abgebauter Patienten. Untertags können die Personen nahezu ungestört sein, mit Sonnenuntergang jedoch beginnt ein delirantes Syndrom mit Herumwandern, Schreien, sinnlosen Aktivitäten und Aggressionsausbrüchen während der gesamten Nacht. Die Behandlung dieser Zustände erfordert das gesamte Armamentarium von Psychopharmaka, wobei Schlafmittel nur eine untergeordnete Rolle spielen. Schlafmittel dürfen nur bei transienten und kurzdauernden Insomnien verschrieben werden. Schlafstörungen im Alter sind nahezu immer chronisch. Schlafmittel sind daher nicht indiziert, in vielen Fällen aus somatischen Gründen sogar ausgesprochen kontraindiziert. Es gibt auch Hinweise für eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Benzodiazepinen im Alter. Die Korrektur der o.a. schlechten Schlafgewohnheiten ist ein wichtiger therapeutischer Ansatz. Aller Theorie zum Trotz nehmen viele alte Menschen seit Jahren chronisch niedere Dosen eines Schlafmittels, obwohl sie auch damit schlecht schlafen. Fast nie gelingt ein Absetzen. Viele praktische Ärzte - auch wenn sie durchaus geneigt sind der Theorie zu folgen - werden sich nach zahlreichen frustranen Versuchen fragen, ob die Patienten nicht doch Recht mit ihrer resignativen Haltung haben.“