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COPD

von: Christoph Fischer

Häufigkeit: 

  • COPD ist derzeit weltweit die vierthäufigste Todesursache
  • 26,1 % der Österreicher (25,7 % der Frauen und 26,6 % der Männer) leiden an COPD.
  • 10,7% haben eine behandlungsbedürftige COPD,
  • 1 % ist schwer krank.
  • Nur bei 5,6 % der Menschen in Österreich wurde die Diagnose durch den Arzt überhaupt gestellt. (APA, 15. 6. 2012 - Pressemeldung Jahreskongress ÖPG 2012)

Symptome

  • Beginn der Symptome meist erst im 5. Lebenjahrzehnt:
  • chronischer Husten
  • Auswurf  
  • Atemnot, anfangs nur unter Belastung

Anamnese

  • Husten
  • Auswurf
  • Atemnot unter Belastung
  • Rauchgewohnheit (80 % der COPD-Patienten sind Raucher oder Ex-Raucher)
  • Inhalative Belastung am Arbeitsplatz
  • Anzahl der Exazerbationen/Jahr

Spirometrie 

Verhältnis FEV1/VK ist < 70 %

Reversibilitätstest

  • Die Lungenfunktionsprüfung sollte immer auch als Bronchospasmolysetest durchführt werden
  • Obstruktion ist nicht oder nur gering reversibel
  • Zunahme der FEV1 15 min nach 4 Hüben Salbutamol bei COPD < 15% und <200ml

 

Steroidversuch

  • Zunahme der FEV1  < 15% und <200ml
  • 2-3 Wochen nach 20–40 mg Prednisolonäquivalent/Tag oral oder
  • 4 Wochen nach 1.000 μg Beclomethasonäquivalent/Tag inhalativ

 

Unterscheidung Asthma – COPDAsthma oder COPD

Quelle:[1]

Therapie

 

Raucherberatung

  • Das Fortschreiten der COPD kann durch Medikamente nicht gehemmt werden.
  • 80% der COPD-Patienten sind Raucher.
  • Bei empfindlichen Rauchern kann die Veranschaulichung der gemessenen Obstruktion durch Bestimmung des rechnerischen Lungenalters zu einer stärkeren Motivation zur Niko­tinabstinenz beitragen.[2]

Tabellen zur Bestimmung des rechnerischen Lungenalters Werte bis 70 Jahre nach „Lung Function Calculator“ der Fa. Micro Medical, darüber nach Online-Rechner der John Hopkins University extrapoliert:

Lungenalter Männer

Lungenalter Frauen

Medikamentöse Therapie

Therapie nach dem Stadium der COPD

Stadium

0

1

2

3

4

Symptome

Chronischer Husten, Auswurf

+ Dyspnoe bei starker Belastung

+ Dyspnoe bei mittelschwerer Belastung

+ Dyspnoe bei leichter Belastung

+ Ruhedyspnoe

FEV1

>80%

 > 80%

<80%

<50%

<30%

Tiffeneau

>80%

<70%

<70%

<70%

<70%

Salbutamol[3]

-

b.B.

b.B.

b.B.

b.B.

Ipratropium[4]

-

b.B.

b.B.

b.B.

b.B.

Formoterol[5]

-

-

+

+

+

Tiotropium[6]

-

-

+

+

+

ICS[7]

-

-

s. GOLD-LL

+

+

Theophyllin

-

-

-

3.Wahl

3.Wahl

Orales Steroid[8]

-

-

-

-

-

[3] div. Generika DA 1-2 Hübe alle 6h, MTD 24  KI: Tachyarrhythmien

[4] Div. Generika DA  1-2 Hübe MTD 12

[5] diverse Generika  MTD 2x 9 mcg

[6] z.B. Spiriva MTD 2 Kps

[7] Z.B. Fluticason div. Generika MTD COPD: 2mal tgl. 0,5 mg

[8] Keine Dauertherapie, nur 3-5 Tage bei Exazerbation

Therapie nach der Exazerbationsrate

  • Die GOLD-Leitlinie[9] empfiehlt ICS schon bei COPD-Stufe 2
  • für Patienten mit min­destens zwei Exazerbationen pro Jahr
  • die einen dokumentierten Response auf Steroide (Verbesserung des FEV1 um > 15 % oder 0,2 l nach maximal 21 Tagen) haben,
  • wobei nach 6 bis 12 Wochen der Benefit evaluiert werden sollte.
  • Bei solchen Patienten ist eine ICS-Dauertherapie mit möglichst niedriger Dosis anzustreben.

 

HintergrundINFO: NNT für Verhütung einer zusätzlichen Exazerbation: NNT = 2

Impfungen

  • Influenza-Impfung, Empfehlung für Patienten aller Altersklassen mit COPD
  • Pneumokokken-Impfung zur Verhinderung invasiver Pneumokokken-Erkrankungen (STIKO)

 

Schleimlöser

  • Die Wertigkeit von Mukolytika bei COPD-Patienten wird diskutiert
  • Ein Cochrane-Review zeigte nur wenig bis keinen Effekt auf die Lebensqualität.[10]
  • In der NVL COPD 2012[11] werden sie nicht empfohlen

 

Antitussiva

  • Können bei nicht-produktivem nächtlichem Husten zeitlich befristet versucht werden
  • Bei produktivem Husten sind sie nicht indiziert

 

Therapieprinzipien, die bei COPD nicht zu empfehlen sind

  • Leukotrienantagonisten: Montelucast (Singulair®)
  • Theophyllin in höherer Dosierung (über 10 mg/kg Körpergewicht)
  • Kombination von ICS mit lang wirksamen ß-2-Agonisten

 

HintergrundINFO: Wegen der Nebenwirkungen dosisabhängige Hemmung der körpereigenen Steroidproduk­tion, Osteoporose und signifikant häufiger Pneumonien sollte die Indikation für ICS streng gestellt werden. Falls lang wirksame Anticholinergika plus lang wirksame ß-Mimetika nicht reichen, sollte ein inhalatives Kortikoid in freier Kombination und zunächst befristet ergänzt werden. Die opti­male Dauer ist offen.[12]

 

COPD-Exazerbation

Äthiologie

  • Akute Exazerbationen der COPD können viral oder bakteriell sein,
  • die Präva­lenz bakterieller Erkrankungen ist deutlich höher als bei der akuten Bronchitis.

Klinische Alarmsymptome

  • Zunahme des Auswurfes
  • Zunahme der Dyspnoe
  • dunkleres Sputum im Vergleich zu jenem vor der Exazerbation

 

HintergrundINFO: Jedes dieser Symptome findet sich auch bei viralen Infekten; je mehr Symp­tome vorliegen, desto wahrscheinlicher ist eine bakterielle Exazerbation.

Untersuchungen

  • CRP
  • COPD-Patienten haben im Intervall höhere CRP-Werte bis zu 10 mg/l
  • ab dem 2. Krankheitstag bei CRP unter 25 mg/l mit großer Wahrscheinlichkeit viral
  • > 50 mg/l wahrscheinlich
  • > 100 mg/l nahezu sicher bakteriell

 

  • Spirometrie
  • Sauerstoffsättigung
  • Thorax-Röntgen HintergrundINFO "sollte" lt. NVL durchgeführt werden, schwache Empfehlung)
  • mikrobiolologische Sputumdiagnostik: nur bei Versagen der antibiotischen Therapie (NVL 2018, S: 23)

 

Therapie

    ambulante Behandlung
  • Bronchodilatatoren steigern
  • orale Steroide 2x25mg Prednisolon / 5 Tage

 

  • zusätzlich Antibiose wenn Sputum vermehrt / Zunahme der Verfärbung:
  • Patienten < 60a Amoxicillin
  • Patienten 60+ Amoxicillin + Clavulansäure

HintergrundINFO: Bei Ansprechen auf das AB sinkt der CRP-Wert in 24–48 h auf 50 %, allerdings senken auch Steroide das CRP
  

    stationäre Behandlung
  • Patienten mit vorbestehendenm Stadium 4 (FEV1 <30%)
  • mit schwerer Dyspnoe
  • hohem Alter
  • rascher Verschlechterung  (NVL 2019, S: 24)

 

 

Literatur:

[1] Bachler H., Fischer C.: Leitfaden Allgemenimedizin S: 82

[2] Parkes G et al. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomi­sed controlled trial 2008. BMJ 2008;336:598  

[9] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  

[10] Burgmann M. Pharmakotherapie der stabilen COPD – Stellenwert der einzelnen Therapieoptionen. A&P, Oktober 2013, Nr. 998

[11] https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/copd/archiv/copd-vers1.9-lang.pdf

[12] http://www.arznei-telegramm.de/html/2003_04/0304034_01.html

[13] LF Allgemeinmedizin 2016

 

erstellt 9-2019