Thrombose

von: Christoph Fischer

Epidemiologie:

In den meisten Leitlinien zur Thrombose findent sich kein Kapitel Epidemiologie, die folgenden Angaben sind der "gelben Liste" entnommen

Durchschnittliche Inzidenz symptomatische Bein-Venenthrombose jährlich 1:1000 Einwohner

Kindern 1:100.000
Personen im Seniorenalter auf 1:100
Schwangerschaft ca. 1,2:1000
Armvenenthrombose 1: 10.000 - 25.000
Sinusvenenthrombose Erwachsenen 2-15 : 1.000.000. Frauen sind dreimal häufiger betroffen.

Hintergrundinfo: tiefe Venenthrombosen treten jährich bei einem von 1000 Erwachsenen auf. Armvenenthrombosen haben in den letzten Jahren wegen der häufigeren Implantation von Schrittmachern und Defibrillatoren zugenommen und machen 4-10% aller TVT aus.(Quelle: KUP.at/Gefäßmedizin) Die Inzidenz der SVT wird meist mit 2-4:1.000.000 angegeben. Die genaue Häufigkeit der Sinusvenenthrombose ist wegen der unbekannten Dunkelziffer unklar. Eine Studie in Australien stellte 15,7 Fälle pro einer Million und Jahr fest, eine weitere in den Niederlanden 13,2 Fälle pro Million Menschen und Jahr“ (Quelle Sinexx) akualisiert 16.03.2021 CF

Diagnostik mit Wells-Score + D-Dimer

Alternative: Diagnostik primär mit dem Kompressionsultraschall

HintergrundINFO: Auch wenn nicht alle US-Venen dargestellt werden (konnten) aber kein Thrombosenachweis in der V. Femoralis und Polpitea besteht:

klinische Risikoabschätzung niedrig (Wells-Score <2) keine weitere Diagnostik
klinische Risikoabschätzung mittel oder hoch (Wells-Score ≥2) aber quantitativer D-Dimer negativ: Sonographiekontrolle in 4-7 Tagen

Verlaufskontrollen nach Therapiebeginn DVT

Klinische Kontrolle erste 5 bis 21 Tage,
Umstellung von NMH auf ein orales Antikoagulans,
Überprüfung Verträglichkeit der Medikation,
Begutachtung des Lokalbefundes,
Optimierung der Kompressionstherapie.
Regelmäßige sonographische Verlaufs-Kontrollen nicht erforderlich, da sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben!

Therapie der Venenthrombose

Initialbehandlung NMH
Heparin-induzierten Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II) bei Verwendung von NMH sehr viel seltener ist als bei UFH
Zu Beginn jeder Antikoagulanzientherapie sollte ein Basisgerinnungsstatus inkl. Thrombozytenzahl erhoben werden. Bei Anwendung von NMH über eine Dauer von 5 Tagen hinaus ist eine weitere Kontrolle der Thrombozytenzahl sinnvoll.
Fondaparinux besteht kein Risiko für HIT II
An die initiale Antikoagulation soll sich eine Erhaltungstherapie von 3 bis 6 Monaten anschließen.
Der gut etablierte Standard für die Erhaltungstherapie sind die Vitamin K-Antagonisten (VKA) mit Dosisanpassung auf eine International Normalized Ratio (INR) zwischen 2,0 bis 3,0.
INR Kontrollintervalle von etwa 3 Wochen
Frühzeitiger Beginn mit Kompressionstherapie (Kompressionsverband oder Kompressionsstrumpf der Klasse II) am betroffenen Bein. Fortsetzung nach 3-6 Monaten bei anhaltendem venösen Defizit. Bei Armvenenthrombose Wirksamkeit der Kompressionstherapie nicht belegt.

US-Kontrolle bei Therapieende

Nach 3 Monaten und/oder bei Abschluss der Antikoagulation sollte sonographisch das Ausmaß eventueller Residualthromben qualitativ und quantitativ erfasst und dokumentiert werden. Ziel:

Residualthrombose (Thrombuslast) zu erfassen
Entscheidung der Fortsetzung oder Beendigung der Antikoagulation

HintergrundINFO: Patienten, die am Ende der Erhaltungstherapie einen residuellen Thrombus aufweisen, meist definiert als eine mehr als 40%ige Verlegung des Venenlumens haben eine höhere Rezidivrate

Verlängerte Erhaltungstherapie

Residualthrombus (>40% Lumeneinengung),
idiopathische Rezidivthrombose,
Rezidiv einer Lungenembolie.
1 bis 2x pro Jahr Abwägung von Nutzen und Risiko einer laufenden verlängerten Erhaltungstherapie empfohlen

Thrombophlebitis (Oberflächliche Venenthrombose)

bezeichnet eine thrombosierte gesunde oberflächliche Vene
Indikation zur Antikoagulation soll geprüft werden. Bei transfaszialem Thrombuswachstum Vorgehen wie bei TVT.
Bei v.a. Thrombophlebitis der V. saphena magna oder parva sonografische Abklärung empfohlen.
- Ab einer Thrombuslänge von 5 cm: Fondaparinux für 4-6 Wochen in prophylaktischer Dosis.
- Bei einem Abstand von < 3 cm an die Mündungsklappe zum tiefen Venensystem erfolgt eine therapeutische Antikoagulation wie bei TVT.
Begleitend Kompressionstherapie wie bei TVT.

Isolierte distale Venenthrombose

Betrifft die tiefen Unterschenkel- oder Muskelvenen. Wenn Entscheidung zur Antikoagulation, dann nicht länger als 3 Monate.

Suchbegriffe: Thrombose, TVT, NOAK, VKA, Sintrom, Marcoumar, Xarelto, Eliquis, Pradaxa

Literatur

näheres zu: Kompressionstherapie, Venenthrombose in Schwangerschaft und Wochenbett, Thrombophilie-Abklärung, DVT-Umfelddiagnostik Malignom?

TGAM-Newsletter 1-2018

erstellt 2018

weitere Quellen:

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf

Review: David Schuchter 2020