Bridging

von: Christoph Fischer

Literatur [1]

Bei Eingriffen mit einem niedrigen Blutungsrisiko < 1,5% soll die Antikoagulation nicht unterbrochen werden INR-Ziel um 2

Zahnextraktion (Ausnahme: mehrere Zähne),
Magen- oder Darmspiegelungen (ohne Polypektomien),
Katarakt-Operationen,
Haut-Operationen,
Bronchoskopien,
Beckenkammpunktionen,
Leistenbruch-Operationen;
Herzschrittmacher-Implantationen

Das Vorgehen bei Eingriffen mit einem hohen Blutungsrisiko > 1,5% richtet sich nach dem Thombembolie-Risiko

Thrombembolierisiko <5% AK-Unterbrechung ohne Bridging

TVT oder PE vor mehr als 12 Monaten
VHF CHA2-DS2-VASc-Score < 4Punkte ohne Insultereignis
Bikuspidale Aortenkunstklappe CHA2-DS2-VASc-Score: Männer <1 Frauen <2
Tumorerkrankung unter Therapie (Zuordnung nicht einheitlich)

HintergrundINFO: die AKdÄ empfiehlt zur Risikoberechnung den CHA2-DS2-VASc-Score, die DEGAM S1-Handlungsempfehlung nennt aber die Punktewerte des CHADS2-Scores. Deshalb wurden die Punktewerte umgerechnet.[2]

Thombembolie-Risiko 5-10% Bridging in halber therapeutischer Dosierung z.B. Enoxiparin (Lovenox®) 2x täglich 0,5mg/kg/Kg

TVT oder PE vor 3 - 12 Monaten
wiederholte Thrombembolien
VHF mit CHA2-DS2-VASc-Score 4 – 5 Punkte oder mit Insultereignis vor >3 Monaten
Bikuspidale Aortenkunstklappe CHA2-DS2-VASc-Score: Männer ≥1 Frauen ≥2
Tumorerkrankung unter Therapie (Zuordnung nicht einheitlich)

Thombembolie-Risiko >10% Bridging in therapeutischer Dosierung z.B. Enoxiparin (Lovenox®) 2x täglich 1mg/kg/Kg

TVT oder PE innerhalb der letzten 3 Monate
VHF mit CHA2-DS2-VASc-Score >5 Punkte oder mit Insultereignis in den letzten 3 Monaten
Mitralkunstklappen oder nichtbikuspidale Aortenkunstklappen oder rheumatische Klappenerkrankungen
Schwere Blutgerinnungsstörungen (z. B. homozygote Faktor-V-Leiden – Mutation)

Blutungsrisiko durch Bridging

Im Schnitt profitiert nur einer von 1.000 antikoagulierten Patienten vom perioperativen Bridging mit niedermolekularem Heparin,
aber einer von 53 erleidet zusätzlich eine Blutung[3]
Der Einsatz der NM-Heparine erfolgt bei dieser Indikation „off Label“
Bei mäßiger Niereninsuffizienz sollten keine NM-Heparine
bei schwerer Niereninsuffizienz dürfen keine NM-Heparine gegeben werden.

Sind niedermolekulare Heparine das Ei des Kolumbus? [4]

Wie hoch ist das Schlaganfalls-Risiko bei Unterbrechung dar OAK?

CHA2-DS2-VASc-Score	NNT	NNH 1 Woche Unterbrechung	NNH 2 Wochen Unterbrechung	Risiko in 1 Jahr
0 Punkte	400	20.000	10.000	0.2 – 0,3%
1 Punkt	133	7.000	3.500	0,6 – 0,9%
2 Punkte	39	2.000	1.000	2,2 – 2,9%
3 Punkte	26	1.300	650	3,2 – 4,6%
4 Punkte	17	900	450	4,8 – 6,7%
5 Punkte	12	600	300	7.2 – 10%
6 Punkte	12	600	300	9,7 – 13,6%
7 Punkte	7	360	180	11,2 – 15,7%
8 Punkte	8	400	200	10,8 – 15,2%[5]
9 Punkte	7	350	170	12,2 – 17,4%

HintergrundINFO: Aufgrund der therapiebedingten instabilen Blutgerinnung birgt jegliche Änderung an einer laufenden Blutgerinnungshemmung das Risiko, die ursprünglich zu vermeidenden Komplikationen hervorzurufen. Die in der Tabelle genannten Werte sind aus den jährlichen Ereignisraten x 52 bzw. 26 hochgerechnet, und dienen nur zur Veranschaulichung der ungefähren Größenordnungen. Ein systematisches und kooperatives, d. h. fachübergreifendes Vorgehen kann zur Vermeidung von Thromboembolien und gefährliche Blutungen beitragen.

Literatur:

[1] soweit nicht anders angegeben aus: https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S1-Handlungsempfehlung/053-027%20Bridging/S1-HE_Bridging_Kurzfassung_2.pdf

[2] https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/PDF/OAKVHF.pdf

[3] Bachler H., Fischer C. Leitfaden Allgemeinmedizin 2016 S: 258

[4] Bachler H., Fischer C. Leitfaden Allgemeinmedizin 2016 S: 258

[5] Kommentar auf: „CHA₂DS₂-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk“ We realize that 8 points showed a lower risk than 7 points, these were the findings in the study, obviously one should assume all scores ≥7 have a risk >10%.

erstellt 10-2019