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Sequentielle Nephronblockade

von: Christoph Fischer

Pathophysiologie der Natriumretention bei Herzinsuffizienz

 

postdiuretischer Effekt

  • Die mittlere Halbwertszeit von Furosemid beträgt 1,5 Stunden.
  • Trotz wiederholter Gaben der Schleifendiuretika kommt es zwischenzeitlich zur erneuten erheblichen Natrium- und Wasserresorption.
  • Nach Abklingen der einzelnen Schleifendiuretika-Dosis steigt die Natriumresorption im proximalen Tubulus.
  • Durch Carboanhydrasehemmer wie Diamox® kann diese Resorption blockiert werden.

 

Sekundärer Hyperaldosteronismus

  • Wasserretention bei chronischer Herzinsuffizienz geht mit verringertem zirkulierendem Blutvolumen und Zunahme des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens einher.
  • Dies führt zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit sekundärem Hyperaldosteronismus.

 

HintergrundINFO: sekundärer Hyperaldosteronismus

  • bis zu 23% der therapieresistenten Hypertoniker
  • nicht durch eine Störung der Nebennierenrinden verursacht
  • gesteigerte Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (Herzinsuffizienz, renovaskuläre Erkrankung)
  • klassische Trias: Hypertonie + Hypokaliämie + metabolische alkalose Blut pH > 7,45
  • Aldosteron-Renin-Quotient: Aldosteron + Renin erhöht![1]
  • Therapie: Spironolacton

 

 

Schleifendiuretikaresistenz

Die Diuretikaresistenz bei Herzinsuffizienz resultiert aus der Pathophysiologie der Natriumretention bei Herzinsuffizienz und der kompensatorischen renalen Antwort auf die dauernde Schleifen-Diuretikatherapie:[2]

 

Rebound-Effekt im distalen Tubulus

 

  • Kompensatorische renalen Antwort auf die dauernde Schleifen-Diuretikatherapie: 
  • Bei Schleifendiuretikagabe steigt durch Hemmung der Natriumrückresorption die Natriumkonzetration im distalen Tubulus.
  • Bei Daueranwendung führt dies kompensatorisch zur distalen Tubulushypertrophie mit einer Steigerung der Rückresoption.
  • Der distale Tubulus ist der Ansatzpunkt der Thiaziddiuretika.

HintergundINFO: Die Henle-Schleife als klassischer Ansatzpunkt der Schleifendiuretika trägt unter Normalbedingung etwa 25 % der Natriumresorption bei. Im distalen Tubulus als Ansatzpunkt der Thiaziddiuretika werden unter Normalbedingung nur 5 % resorbiert, jedoch kann hier über eine unter Schleifendiuretikatherapie resultierende distale Tubulushypertrophie eine Steigerung auf bis zu 60 % verursacht werden.

 

 

 

Behandlungsmöglichkeiten

 

1. Aldosteron-Antagonisten

  • Patienten die unter ACE-Hemmern + ß-Blockern symptomatisch bleiben ist eine Dauertherapie mit Spironolakton (Emplerenon) indiziert.
  • Aldosteron-Antagonisten werden trotz der geringen Kaliumretention empfohlen, da hier eine einzig nachgewiesene Mortalitätssenkung aus der Datenlage besteht.

Kombination von Schleifendiurtetika und Thiaziden

  • Schleifendiuretika sollen ausschließlich bei Wasserretention (Gewichtsmonitoring) intermittierend gegeben werden.
  • Beim kurzwirksamen Furosemid soll die Gabe 2x im Abstand einiger Stunden erfolgen,
  • bei Torasemid genügt wegen der längeren HWZ eine Gabe.
  • Sprechen Patienten mit ausgeprägter Flüssigkeitseinlagerung auf 160mg Furosemid nicht ausreichen an,
  • insbesondere nach längerer Gabe von Schleifendiuretuika,
  • so ist die Kombination mit Thiaziden indiziert.
  • Dabei soll die Dosis des Schleifendiuretikums halbiert werden.
  • CAVE: Zu Beginn tägliche Elyt-Kontrolle!

Blockade proximales Tubulus

  • Reicht die Kombination Schleifendiuretikum + Thiazid nicht aus,
  • kann zusätzliche Blockierung des proximalen Tubulus mit einem Carboanhydrasehemmer (Diamox®)[3] die Diurese wirksam steigern. 
  • CAVE: Niereninsuffizienz!

HintergrundINFO: Im Bereich des proximalen Tubulus werden üblicherweise Carboanhydrasehemmer eingesetzt, die grundsätzlich zwar einen großen Anteil in der Natriumrückresorption beisteuern können, aber durch die Blockade eines Natrium-Bicarbonat-Cotransporters kommt es zusätzlich auch zur Rückresorptionshemmung des Bicarbonats, wodurch bestehende metabolische Azidosen verschlechtert werden können. Daher ist dieses Medikament bei einer eingeschränkten Nierenfunktion obsolet.

 

 

Literatur:

 

[1] https://flexikon.doccheck.com/de/Sekund%C3%A4rer_Hyperaldosteronismus

[2] Soweit nicht anders angegeben: „Herz-Zentrum aktuell“ Fortbildungsbeitrag Bad Krozingen, im März 2011 aus Journal of the American College of Cardiology, November 2010,

Combination of loop diuretics with thiazid type diuretics in heart failure, Jacob et al

[3] https://aspregister.basg.gv.at/document/servlet?action=show&zulnr=8366&type=DOTC_GEBR_INFO

 

erstellt 07.04.2022cf