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Maßnahmen bei erstmalig aufgetretenem VHF

von: Christoph Fischer

Einschätzung der hämodynamischen Beeinträchtigung

hämodynamische Instabilität?

  • RR ≤ 90/60 mm Hg
  • Herzfrequenz ≥140/min
  • Schwindel oder Synkopen
  • Einweisung ins Krankenhaus

hämodynamisch stabile Patienten

  • Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, INR, PTT, GOT, GPT, Y-GT, TSH basal, BNP
  • EKG
  • NMH in therapeutischer Dosierung
  • z.B. Enoxiparin (Lovenox®) 1mg/kg/Kg 2x täglich
  • bei Tachykardie > 110/ min zusätzlich Bisoprolol 2,5–5 mg:  1–0–0 
  • bei ß-Blocker-KI Verapamil 40 – 80 mg:  1-1-1
  • Kontrolle (mit EKG) nach 48h

HintergrundINFO: Da die spontane Konversionsrate innerhalb der ersten 24–48 Stunden >50% liegt, ist es sinnvoll, den Patienten nur mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung zu behandeln. Die Konversionsrate wird durch Betablocker, Kalziumantagonisten und Digitalis nicht verbessert, sie dienen nur zur Frequenzreduktion.[1]

 

Kontroll-EKG nach 48h

  • Fragestellung:
  • spontane Rückkehr in den Sinusrhythmus
  • oder persistiert das neu aufgetretene Vorhofflimmern

Spontane Konversion in den SR

  • Routine-Überweisung zum Internisten
  • Echokardiograpie Größe der Vorhöfe, EF, Herzklappenvitien, KHK, LV-Hypertrophie?

Persistierendes VHF

  • Dringliche Überweisung zum Internisten (max. 7 Tage)
  • Entscheidung Kardioversion oder Frequenzkontrolle

Warum dringliche Überweisung?

  • Der Erfolg einer elektrischen oder medikamentösen Kardioversion hängt wesentlich von der Dauer des VHF ab.
  • Schon nach einer Woche finden reversible Veränderungen auf ionaler Ebene statt,
  • nach mehreren Wochen kommen dann irreversible strukturelle Herzveränderungen hinzu.
  • Daher sollte diese Entscheidung im Idealfall innerhalb einer Woche getroffen werden.

HintergrundINFO: Bestehen bereits Thromben im linken Vorhof, so besteht ein erhebliches Schlagfanfallrisiko im Zuge einer Kardioversion. Entweder der Patient wird vor der Kardioversion 3 Wochen oral antikoaguliert, damit sinkt aber die Erfolgsaussicht auf einen dauerhaften Sinus-Rhythmus, oder mittels transösophagealer Echokardiographie wird ein Thrombus im linken Vorhofsohr ausgeschlossen und dann sofort kardiovertiert.

Man muss sich jedoch im Klaren sein, dass die Rezidivraten für VHF nach Kardioversion hoch sind und viele Patienten langfristig dennoch permanentes Vorhofflimmern entwickeln.

Begriffsdefinition VHF

wir unterscheiden: erstmaliges neu aufgetretenes Vorhofflimmern
paroxysmales (=intermittierendes) Vorhofflimmern
  • Patient ist meist im Sinusrhythmus,
  • anfallsartig kommt es zu Episoden von VHF.
  • Diese werden nicht von allen Patienten bemerkt.
  • Das Schlaganfallsrisiko wird lt. LL  gleich hoch wie bei permantentem vorhofflimmern bewertet
persistierendes Vorhofflimmern
  • wenn ein erstmaliges VHF  länger als 48h persistiert
permanentes Vorhofflimmern
  • Arzt und Patient haben das persistieren des VHF akzeptiert,
  • verzichten auf eine Kardioversion,
  • oder diese war erfolglos,
  • dann nennen wir es permanentes VHF

Flussdiagramm VHF ZfA 7-8 2011

flussdiagramm VHF

 

Literatur:

[1] https://www.online-zfa.de/fileadmin/user_upload/Heftarchiv/ZFA/article/2011/07_08/677552961964411FAC0F19E3187F8635_vorhofflimmern-seligmann_1_original.pdf

erstellt 10-2019