Risiko-Rechner
von: Christoph Fischer
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HintergrundINFO: Unabhängig davon, ob das Behandlungskonzept des Vorhofflimmerns die Aufrechterhaltung eines Sinusrhythmus oder die Herzfrequenkontrolle ist, benötigt der Patient eine antithrombotische Behandlung zur Minderung des Schlaganfallrisikos. Dabei hängt das Procedere nur vom vorher berechneten Schlaganfallrisiko des Patienten ab. Der Grund hierfür ist, dass erfahrungsgemäß auch bei scheinbar durchgehendem Sinusrhythmus kurze Paroxysmen von Vorhofflimmern – von Patienten und Arzt unbemerkt – auftreten können und auch LZ-EKG-Untersuchungen dies nicht dokumentieren können. Das Schlaganfallrisiko ist unabhängig von der Dauer des Vorhofflimmerns: Permanentes und paroxysmales Vorhofflimmern haben dasselbe Apoplex-Risiko.[1]
Welcher Risikorechner?
Der CHADS2-Score hat insgesamt eine ähnliche Fähigkeit, Schlaganfälle vorherzusagen. Der CHA2DS2-VASc-Score diskriminiert für den Bereich, der einem CHADS2-Score von 0 bis 1 entspricht, das Risiko jedoch genauer.
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CHA2DS2-VASc-Score |
Punkte |
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Alter 65 – 74 |
1 Punkt |
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Alter 75+ |
2 Punkte |
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Weibliches Geschlecht |
1 Punkt |
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Herzinsuffizienz oder EF ≤ 35% |
1 Punkt |
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Hypertonie |
1 Punkt |
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Schlaganfall oder TIA in der Anamnese |
2 Punkte |
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Manifeste Gefäßerkrankung |
1 Punkt |
|
Diabetes |
1 Punkt |
HintergrundINFO CHADS2-Score versus CHA2-DS2-VASc-Score: Die Übertragung eines Scorewertes von 2 als Interventionsschwelle zur oralen Antikoagulation vom CHADS2-Score auf den CHA2DS2-VASc-Score hat eine deutliche Indikationsausweitung zur Folge: Statt 60 % müssten etwa 85 % aller Patienten mit nv-VHF antikoaguliert werden.[2] Ein Update der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2012 ging demgegenüber noch weiter und empfahl eine orale Antikoagulation für alle Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 oder höher mit Ausnahme für Frauen, die allein wegen des Geschlechts einen Punktwert von 1 erreichen. Zudem empfahl es vorzugsweise den Einsatz von DOAK.[3] Dann müssten 95 % aller Patienten mit nv-VHF ein DOAK erhalten, darunter 60 % der Patienten mit einem CHADS2 von 0, für die bislang keinerlei Daten aus klinischen Studien vorliegen.[4] Die Indikationsschwelle für eine orale Antikoagulation wird in der aktuellen ESC-Leitlinie aus dem Jahr 2016 wieder etwas höher gelegt: Sie wird bei einem CHA2DS2-VASc-Score-Wert von 2 für Männer und 3 für Frauen empfohlen; bei einem Score-Wert von 1 bzw. 2 wird lediglich empfohlen, eine orale Antikoagulation zu erwägen.[5] Dies entspricht eher den Empfehlungen anderer Leitlinien (AHA, kanadische Leitlinie)
NNT zur Verhütung eines Schlaganfalles / 1 Jahr
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durchschnittliches Risiko ohne OAK % |
durchschnittliches Risiko mit OAK % |
ARR % |
NNT |
Antikoagulation Männer |
Antikoagulation Frauen |
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0 Punkte |
0,25 |
0,1 |
0,15 |
667 |
nein |
- |
|
1 Punkt |
0,75 |
0,3 |
0,45 |
222 |
erwägen |
nein |
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2 Punkte |
2,55 |
1,02 |
1,53 |
65 |
empfehlen |
erwägen |
|
3 Punkte |
3,9 |
1,56 |
2,34 |
43 |
|
empfehlen |
|
4 Punkte |
5,75 |
2,3 |
3,45 |
29 |
|
|
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5 Punkte |
8,6 |
3,44 |
5,16 |
19 |
|
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6 Punkte |
11,65 |
4,66 |
7 |
14 |
|
|
|
7 Punkte |
13,45 |
5,38 |
8,1 |
12 |
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8 Punkte |
13 [6] |
5,2 |
7,8 |
13 |
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9 Punkte |
14,8 |
5,92 |
8,88 |
11 |
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Blutungsrisiko-Rechner HAS-BLED Score
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Unkontrollierte Hypertonie > 160 systolisch |
1 Punkt |
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Nierenerkrankung: Kreatinin > 2,26mg/L, Dialyse, Transplantation |
1 Punkt |
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Leberzirrhose ( Bilirubin > 2x NW, alkalische Phosphatase > 3x NW) |
1 Punkt |
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Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte |
1 Punkt |
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Schwere Blutung, Blutungsneigung |
1 Punkt |
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Labiler INR |
1 Punkt |
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Alter > 65 |
1 Punkt |
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ASS, Clopidogrel oder NSAR-Dauermedikation |
1 Punkt |
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Alkohol > 8 Drinks / Woche |
1 Punkt |
NNH schwere Blutung / 1 Jahr
Grundsatz: die NNT muss kleiner sein als die NNH
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NNH |
in wieviel Jahren erleidet Pat. im Durchschnitt eine schwere Blutung?
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Validationsstudien |
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0 Punkte |
98 |
49 Jahre |
0,9 – 1,13 % |
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1 Punkt |
45 |
22-23 Jahre |
1.02 – 3,4 % |
|
2 Punkte |
32 |
16 Jahre |
1,88 – 4,1 % |
|
3 Punkte |
21 |
10-11 Jahre |
3,72 – 5,8 % |
|
4 Punkte |
11 |
5-6 Jahre |
8,7 – 8,9 % |
|
5 Punkte |
9 |
4-5 Jahre |
9,1 – 12,5% |
|
≥ 6 Punkte |
<9 |
<4 Jahre |
>10,8 % |
Literatur:
[1] Seligmann, Kusus-Seligmann: Vorhofflimmern – ein praktikabler Ansatz zur Diagnostik und Therapie in der HausarztpraxisAtrial Fibrillation – a Workable Concept for Diagnosis and Management in Family Medicine; ZFA | Z Allg Med | 2011; 87 (7/8) S: 314
[2] Piccini JP, Singer DE: Putting risk prediction in atrial fibrillation into perspective. Eur Heart J 2012; 33: 1431-1433.
[3] Camm AJ, Lip GY, De CR et al.: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747.
[4] Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY: Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in
182.678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012; 33: 1500-1510.
[5] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016: Epub ahead of print (pii: ehw210).
[6] Kommentar auf: „CHA₂DS₂-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk“ We realize that 8 points showed a lower risk than 7 points, these were the findings in the study, obviously one should assume all scores ≥7 have a risk >10%.
erstellt 10-2019