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Rheumatoide Arthritis

von: Christoph Fischer

Suchbegriffe: rheumatoide Arthritis, PCP, Rheuma, Rheumafaktor, primär chronische Polyarthritis, Gelenksschwellung, Antikörper gegen citrullinierte Peptide und Proteine, ACPA, CCPA, Synovitis, subchondrale Erosionen,

Häufigkeit: 1 von 100-250  der erwachsenen Bevölkerung an. Bei Kindern 1 von 1000 bis zum 16. Lj.

Symptome

  • Meist Beginn als schmerzhafte Schwellung Fingergrund- und Mittelgelenke, Handgelenke, Zehengrund- und Mittelgelenke
  • Tastbare weiche »elastische« Schwellung, Überwärmung, Schmerzen
  • Morgensteifigkeit >30 Minuten

HintergrundINFO: Am Anfang müssen Gelenkschwellungen nicht symmetrisch verteilt sein. Eine Schwellung der distalen Interphalangeal-Gelenke ist praktisch nie eine RA, sondern die Heberdenarthrose.

Untersuchung:

Labor:

BSG, CRP, IgM-Rheumafaktor, ACPA

HintergrundINFO: IgM-Rheumafaktor (Sensitivität 70%, Spezifität für  80%), Antikörper gegen citrullinierte Peptide und Proteine (ACPA): Sensitivität (64–76%), Spezifität 95%, Eine RA kann auch bei Fehlen von RF und CCPA vorliegen („seronegative“ RA)CCPA kann der klinisch manifesten RA um Jahre vorausgehen. Bei Kindern sind die Rheumafaktoren nur bei 5% der Kranken positiv

Röntgen:  

Vorfüße, Hände und Handgelenke und Aufnahmen anderer schmerzhafter Gelenke

HintergrundINFO: Im Frühstadium der RA sind nur spindelförmige periartikuläre Weichteilschwellungen darstellbar, im fortgeschrittenen Stadium sind subchondrale Zysten und eine symmetrische Verschmälerung des radiologischen Gelenkspaltes typisch für die RA.

Duplex-Sonographie:

zeigt häufig auch Entzündung weiterer klinisch unauffälliger Gelenke

 

Prädiktionsmodell für eine frühe RA
Synovitis >2 Gelenkregionen, Dauer > 6 Wo, Morgensteifigkeit > 60 Minuten RF und CCPA neg. RF + CCPA + RF und CCPA +
Wahrscheinlichkeit für persistiernde RA 46% 71% 80% 92%

 

Diagnosestellung ACR/EULAR Kriterien:

Ab einem Wert von 6 Punkten ist eine rheumatoide Arthritis klassifizierbar

Eular

Therapie der RA:

Therapieziel Beschwerdefreiheit in drei bis spätestens 6 Monaten

  • NSAR wirken symptomatisch schmerzstillend aber nicht krankheitsmodifizierend
  • Glucocorticoide (GC) sind wirksam als Überbrückungstherapie bis zum Wirkungseintritt einer Basistherapie, reduzieren die Bildung von Erosionen und verbessern die Remissionsrate
  • Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs): Therapiebeginn so früh wie möglich, 1. Wahl ist Methotrexat (MTX)

HintergrundINFO: MTX kann laut Empfehlungen der EULAR auch bei Verdacht auf RA begonnen werden

Methotrexat

  • Anfangsdosis 15mg/Woche. Es gibt Evidenz für Vorteile einer parenteralen Gabe.
  • Ist nach 6 Wochen keine ausreichende Kontrolle der Krankheitsaktivität erreicht, soll die MTX Dosis auf 20-25mg/ Woche erhöht oder ggf die orale auf eine parenterale Applikation umgestellt werden.
  • höheren Dosierungen 20- 30mg/Woche scheinen effektiver zu sein scheint als in niedrigerer Dosis (7,5-15mg/Woche)
  • Ist die MTX Dosis ausgeschöpft, kann nach 12 Wochen eine klassische DMARD Kombinationstherapie mit Leflunomid oder Dreifachkombinationstherapie von MTX mit Sulfasalazin und Hydroxychloroquin versucht werden

HintergrundINFO: Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder pulmonalen Vorerkrankungen ist eine niedrigere Anfangsdosis von 7,5 – 10 mg/d sinnvoll, diese kann dann nach Bedarf kontrolliert gesteigert werden.

Laborkontrollen unter MTX

  • monatlich, nach einem Jahr bei stabilen Werten alle 3 Monate:
  • BB, SGPT, alkalische Phosphatase Kreatinin, CRP, BSG

Kontrolle des Therapieerfolges unter Basistherapie

Disease Activity Score 28 (DAS28)  Dieser setzt sich aus der Anzahl der geschwollenen und  druckschmerzhaften Gelenke, der Patientinnen– und ÄrztInnen-Schätzung der Krankheitsaktivität sowie wahlweise BSG oder CRP zusammen.

Reduktion der DMARD-Therapie

  • Eine Remission sollte über 6 - 12 Monate anhalten, bevor eine medikamentöse Reduktion erwogen wird.
  • Die Entscheidung ist zwischen Patient und Arzt gemeinsam zu treffen.
  • Bei Beendigung der DMARD-Therapie ist in 75% mit Rezidiven zu rechnen.
  • Bei erneuter Aktivität der RA kann mit Wirksamkeit der vorher abgesetzten DMARD-Therapie gerechnet werden
  • Ein plötzliches Absetzen des Wirkstoffes ist nicht zu empfehlen. Deshalb wird dieTherapie in der Regel auch vor großen Operationen nicht mehr beendet. (1)

 

Literatur:

(1)Leitlinien Methotrexat für Patienten, Klinik für Dermatologie undAllergologie der Ruhr-Universität Bochum

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TGAM-Newsletter 1-2017

erstellt: 2018